【無料市民公開講座】申し込みフォーム

この度は、「【無料市民公開講座】「認知症」「介護サービス」「施設選び」の極意を知り、もっと安心できる福山に!」へお申し込みをいただきまして、誠にありがとうございます。

下記注意事項をご確認の上、下記申し込みフォームより参加の手続きをお願いいたします。

なお(必須)となっております項目については、必ずご入力ください。

【注意事項】

・各時間帯での希望講座を選択してください。

・本市民講座はどなたでも無料でご参加いただけます。

・社会状況によっては開催中止になる場合がございますことをご了承ください。その場合はお申し込みいただいたお客様には必ず個別にご連絡させていただきます。

・お申し込み時にいただいた個人情報は本市民講座の管理・運営などに関してのみ使用いたします。

・お申し込み受付後、自動返信メールにて「受付完了」のメールをお送りいたします。

・お申し込み後、3営業日をしても「受付完了」メールが届かない場合はお手数ですが事務局までご連絡ください。

・複数名でお申し込みを希望される場合は、お手数ですが再度申し込みフォームよりご入力いただくか、備考欄に複数で参加される方の「氏名」をご入力の上、お申し込みください。

・11月初旬に「参加にあたっての詳細」をお送りいたします。(メールがない方には別途方法にてご案内いたします)

【キャンセルについて】

・参加をキャンセルされる場合は、必ずお申し出ください。

参加希望コース
(必須)

10:30~12:00
講座【1】認知症の人が見ている世界観
講座【2】「あなたは長生きしたいですか?」生きる・活きるための選択・決定
参加しない

12:00~13:00
講座【3】介護最前線
参加しない

お名前
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フリガナ
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(必須)

ご連絡先
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自宅
勤務先

病院名・施設名・法人名
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住所
各種書類送付先(抄録集、手元資料など)
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 市町村郡  

 番地・マンション  

ご連絡先TEL
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FAX

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メール
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職種

介護福祉士
介護職員
一般
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
看護師・准看護師
ケアマネジャー
経営者
幹部
管理者
大学・専門学校教授・講師
その他

備考