申し込みフォーム

この度は、「認知症ご利用者の生活行為向上のためのリハビリアプローチセミナー」へのお申し込みをいただきまして誠にありがとうございます。

以下の項目へ必要情報をご入力の上、参加のお申し込みをお願いいたします。

なお(必須)となっております項目については、必ずご入力ください。

【注意事項】

・お客様情報は「日本通所ケア研究会」「株式会社QOLサービス」の運営・管理のみに使用いたします。

・複数名で参加される場合は「備考欄」に一緒に参加される方のお名前をご入力ください。

・お申し込み確認後、担当者より「ご入金のご案内」をメール・FAX・郵送のいずれかの方法でお送りいたします。

・参加費の納付を持って正式なお申し込みとさせていただきます。

・お申し込み後、1週間をしても「ご入金のご案内」が届かない場合はお手数ですが事務局までご連絡ください。

・参加手続き後の、入力確認画面を控えとして必ず、印刷し保管してください。

【キャンセルについて】

・参加をキャンセルされる場合は、必ず事務局までお申し出ください。

・キャンセルのご連絡がない場合は、100%のキャンセル料をいただきます。

・ご入金後の参加費のご返金はできませんが、参加者および申し込み内容の変更や「資料」などの送付はいたします。

参加日程
(必須)
【大阪会場】2023.02.25-26
【大阪会場】2023.02.25のみ
【大阪会場】2023.02.26のみ
【東京会場】2023.03.11-12
【東京会場】2023.03.11のみ
【東京会場】2023.03.12のみ
参加者名
(必須)
フリガナ
(必須)
ご連絡先
(必須)
自宅
勤務先
施設名・病院名
※ご連絡先が勤務先の場合のみ入力
ご連絡先住所
(必須)
郵便番号  -

都道府県 

市町村郡 

番地・マンション 
ご連絡先電話番号
(必須)
- -
携帯電話
- -
FAX
- -
メール
(必須)
職種
介護福祉士
介護職員
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
看護師・准看護師
ケアマネジャー
経営者
幹部
管理者
大学・専門学校教授・講師
その他
会員登録
既に会員登録済である
会員登録をする
会員登録をしない
備考