申し込みフォーム

この度は、「令和3年度のデイ運営セミナー」へお申し込みをいただきまして、誠にありがとうございます。

下記注意事項をご確認の上、下記申し込みフォームより参加の手続きをお願いいたします。

なお(必須)となっております項目については、必ずご入力ください。

【注意事項】

・お申し込み確認後、担当者より「ご入金のご案内」をメール・FAX・郵送のいずれかの方法でお送りいたします。

・参加費の納付を持って正式なお申し込みとさせていただきます。

・お申し込み後、1週間をしても「ご入金のご案内」が届かない場合はお手数ですが事務局までご連絡ください。

・参加手続き後の、入力確認画面を控えとして必ず、印刷し保管してください。

【キャンセルについて】

・参加をキャンセルされる場合は、必ず事務局までお申し出ください。

・キャンセルのご連絡がない場合は、100%のキャンセル料をいただきます。

・ご入金後の参加費のご返金はできませんが、参加者および申し込み内容の変更「資料」などの送付はいたします。

参加日程
(必須)

5月末までの期間限定のオンライン視聴を希望する

お名前
(必須)

フリガナ
(全角カタカナで入力)
(必須)

ご連絡先
(必須)

自宅
勤務先

法人名・施設名・病院名
※連絡先が勤務先の場合のみ入力

ご連絡先住所
(必須)

-

 都道府県  

 市町村郡  

 番地・マンション  

ご連絡先TEL
(必須)

- -

携帯電話

- -

FAX

- -

メール
(必須)

職種

介護福祉士
介護職員
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
看護師・准看護師
ケアマネジャー
経営者
幹部
管理者
大学・専門学校教授・講師
その他

備考

参加費割引券番号入力

【参加費割引券】をお持ちの方は、割引券に記載されている【割引券番号】を利用枚数分だけ入力してください