申し込みフォーム

この度は、「ケアレクインストラクター養成講座」へお申し込みをいただきまして、誠にありがとうございます。
下記注意事項をご確認の上、下記申し込みフォームより参加の手続きをお願いいたします。
なお(必須)となっております項目については、必ずご入力ください。

●注意事項●
・お申し込み確認後、担当者より「ご入金のご案内」をFAX・メール・郵送のいずれかの方法でお送りいたします。
・参加費の納付を持って正式なお申し込みとさせていただきます。
・お申し込み後、1週間をしても「ご入金のご案内」が届かない場合はお手数ですが事務局までご連絡ください。
・参加手続き後の、入力確認画面を控えとして必ず、印刷し保管してください。

●キャンセルについて●
・参加をキャンセルされる場合は、必ず事務局までお申し出ください。
・キャンセルのご連絡がない場合は、100%のキャンセル料をいただきます。
・ご入金後の参加費のご返金はできませんが、参加者および申し込み内容の変更はいたします。

受講会場
(必須)
2017.06.03-04 横浜会場
2017.06.17-18 福岡会場
2017.07.29-30 大阪会場  
お名前
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フリガナ
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ご連絡先
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自宅 勤務先
勤務先名
職種 介護職  生活相談員  看護師・准看護師  理学療法士  作業療法士  言語聴覚士
歯科衛生士  機能訓練指導員  施設経営者  管理者  ケアマネジャー  大学・専門学校講師
その他
ご連絡先住所
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日本通所ケア研究会